梅市府函〔2018〕181号

梅州市人民政府关于对梅州市蕉岭县“7•27”

一般生产安全事故调查报告的批复

梅州市安全生产监督管理局：

你局《关于对梅州市蕉岭县“7•27”一般生产安全事故调查报告批复的请示》（梅市安监〔2018〕49号）收悉。经研究，同意梅州市蕉岭县“7•27”一般生产安全事故调查组提交的《梅州市蕉岭县“7•27”一般生产安全事故调查报告》（以下简称《报告》）。现将有关事项批复如下：

一、事故调查工作符合《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定。

二、同意《报告》对该事故原因分析和事故性质认定的结论。

三、同意《报告》对该事故的责任认定以及对事故责任者的处理建议意见。蕉岭县人民政府要督促相关部门按照有关法律法规的规定，抓紧对有关责任单位和责任人作出处理。

四、同意《报告》提出的防范和整改措施。蕉岭县人民政府要督促行业主管部门落实梅州皇马水泥有限公司的整改工作。市住房城乡建设局要按照整改要求，开展建筑施工企业安全生产专项整治行动，落实相关工作措施。

五、请上述相关单位于2018年8月30日前将事故有关责任单位和责任人的处理情况和整改落实情况函告市安委办（联系电话：0753—2302613，传真：0753—2298555，电子邮箱：mzaj@vip.163.com）。

梅州市人民政府

2018年7月31日

梅州市蕉岭县“7•27”一般生产

安全事故调查报告

2018年3月9日，市安全监管局接到省安全监管局值班室来电，告知有群众反映我市蕉岭县梅州皇马水泥有限公司内于2017年7月发生了一起员工死亡事故，且存在瞒报事故行为。市安全监管局迅速组织市、县联合调查组对事故情况进行了初步核查。市政府高度重视，于2018年4月19日成立了梅州市蕉岭县“7•27”一般生产安全事故调查组开展事故调查工作。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经调查，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，查清了事故责任，对事故的性质进行了认定，提出了对相关单位、责任者的处理建议，以及事故防范和整改措施。同时，对事故瞒报原因和责任单位、责任人进行了调查，提出了相应的处理建议。事故调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

⒈梅州皇马水泥有限公司（以下简称皇马公司）。成立于2003年11月，统一社会信用代码91441427756467452G，为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为邓政峰，经营范围为生产销售水泥及水泥制品等。

⒉洪美发。皇马公司部分土建工程的实际承包单位负责人。2014年8月1日至2017年7月31日期间, 没有建筑施工资质，违规挂靠梅州忠信建筑工程有限公司施工资质承包皇马公司内的部分土建工程。

⒊陈忠伟。脚手架工程施工队负责人。没有取得脚手架承包资质，承包洪美发的脚手架工程。

⒋龙绪利。脚手架安装队负责人。没有取得脚手架承包资质，承包陈忠伟的脚手架安装工程。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年7月27日，龙绪利的脚手架安装队在进行脚手架清理工作。上午8时，洪美发叫皇马公司的汽车起重机（吊车）司机丘应超帮忙吊装清理循环水池傍边的脚手架钢管、跳板及扣件。由于现场受1部塔吊的影响，吊车进不了清理现场，只能在高于吊点10米左右的上坎路面上进行吊装，装运的车辆也在吊车旁边。上午10时30分左右，吊车钢丝在吊装过程中发生回转摆动，砸伤正在负责捆扎脚手架跳板及扣件的龙青和的胸部，至龙青和昏迷。事故发生后，现场人员马上向洪美发报告情况。洪美发到达现场后，立即打电话给皇马公司生产车队黄春义队长，请黄春义开车与现场人员一起将伤者送到梅州市人民医院抢救，经全力抢救无效，龙青和于当天12时10分死亡，死亡原因为重物砸伤引起胸部挤压伤。经与龙青和的亲属协商，签订《意外死亡赔偿协议书》，由龙绪利、陈忠伟、洪美发共赔付68万元给死者亲属。死者尸体于2017年7月28日下午在梅州市殡仪馆火化。死亡赔偿事宜在当天履行完毕。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失68万元。

（一）死亡人员情况。

龙青和：男，55岁，身份证号码：431226196306******，住址：湖南省麻阳苗族自治县大桥江乡石垅溪村三组。生前是龙绪利脚手架安装队的工人。

（二）事故类别。

此事故为起重伤害事故。

（三）直接经济损失情况。

这次事故造成直接经济损失68万元，支付给死者亲属死亡赔偿费68万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

⒈现场操作人员（司索工），安全意识淡薄，在清理吊装脚手架钢管、跳板及扣件过程中，违反皇马公司《吊车叉车安全操作规程》，没有做好安全防范措施，违反“起重机在工作时，作业区域、起重臂下，吊钩和被吊垂物下面严禁站人、工作和通行”的规定。吊装过程中吊点不中、斜拉，钢丝发生回转摆动，被重物砸中胸部，造成胸部挤压伤致死亡。

⒉当班汽车起重机（吊车）驾驶员，没有制订《安全作业措施》进行起重吊装作业，在盲吊时，与司索工配合不到位，吊点不中，起吊不平衡，斜拉晃动而导致事故发生。

（二）间接原因。

⒈洪美发、陈忠伟、龙绪利没有取得相关承包资质进行施工。没有建立安全生产制度，没有组织员工培训教育和培训考核记录。

⒉皇马公司安全生产主体责任不落实。一是内部管理制度落实不到位。汽车起重机（吊车）使用审批制度不落实。二是安全管理不到位。公司对起重吊装作业的安全作业措施审批工作不到位，对外协单位的安全监管工作不够到位。

（三）事故性质。

经调查认定，梅州皇马水泥有限公司“7•27”一般生产安全事故是一起生产安全责任事故。

五、事故瞒报的确认和造成原因

（一）事故瞒报的确认。

2017年7月27日事故发生后，蕉岭县安全生产监督管理部门和相关职能部门、属地镇政府没有接到该事故的报告。事故调查组经向蕉岭县市场与安全监管局、县公安局、县科工商务局、新铺镇人民政府、新铺派出所等单位调查了解，按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号）第五条第（四）款规定，经查证，该事故瞒报的事实属实。

（二）事故瞒报造成的原因。

⒈洪美发，皇马公司部分土建工程的实际承包单位负责人，作为事故发生单位，在事故发生后没有将事故情况报告给皇马公司领导和上报蕉岭县相关监管职能部门，是造成该事故瞒报的直接原因。

⒉黄春义，皇马公司生产车队长，在洪美发告知他发生了事故，请求帮助送受伤人员到医院，并到了事故现场接伤者的情况下，认为是施工单位发生的事故，没有按照规定向皇马公司相关领导报告，是造成事故瞒报的间接原因。

六、对事故有关责任人员和有关单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号）、《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）等相关规定，建议由蕉岭县人民政府督促相关部门依法依规追究有关单位和有关责任人员的责任。

（一）建议由蕉岭县人民政府建设行政主管部门处理的有关单位。

梅州忠信建筑工程有限公司。统一社会代码为91441400714860678F, 为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为古思勇，经营范围为工业与民用建筑叁级。2014年8月1日至2017年7月31日期间，违规将施工资质给没有资质的洪美发挂靠，承包梅州皇马水泥有限公司厂区内土建维修工程，每年收取工程管理费25000元。建议按照《中华人民共和国建筑法》（主席令第46号）给予相应的行政处罚。

（二）建议由蕉岭县人民政府安全生产监督管理部门处理的有关单位和有关人员。

⒈龙青和。现场操作人员（司索工），安全意识淡薄，自我保护能力差，冒险违章作业。违反《吊车叉车安全操作规程》，没有做好安全防范措施，违反“起重机在工作时，作业区域、起重臂下，吊钩和被吊垂物下面严禁站人、工作和通行”的规定，作业时没有远离吊载重物，对这次事故的发生负主要责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究有关责任。

⒉丘应超。时任当班汽车起重机的驾驶员（已于2018年3月离职），在没有制订《安全作业措施》情况下起重吊装作业，在盲吊时，司机与起重工配合不到位，吊点不中，起吊不平衡，斜拉晃动而导致事故。对这次事故的发生负次要责任。建议按照《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）给予相应的行政处罚。

⒊黄春义。皇马公司生产车队的车队长，负责汽车起重机和人员管理工作。没有严格执行公司生产用车审批制度，造成汽车起重机在没有制订安全作业措施的情况下作业，对事故的发生负有直接领导责任。事故发生后，接到洪美发的报告，到达事故现场并参与送受伤人员到医院，在知情情况下，没有向公司相关领导报告，对事故的瞒报负有责任。建议按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号）,给予相应的行政处罚。

⒋龙绪利。脚手架安装队负责人，是事故发生单位之一。没有取得脚手架承包资质从事脚手架安装。没有建立安全生产制度，没有组织员工培训教育，对事故的发生负有直接管理责任。建议按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号）,给予相应的行政处罚。

⒌陈忠伟。脚手架工程施工队负责人，是事故发生单位之一。没有取得脚手架承包资质从事脚手架工程施工，未与承包单位（龙绪利）签订专门的安全生产管理协议，没有建立安全生产制度，没有组织员工培训教育，对事故的发生负有协调管理不到位责任。建议按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号），给予相应的行政处罚。

⒍洪美发。工程实际承包单位负责人，是事故发生单位之一。（1）2014年8月1日至2017年7月31日期间，违规挂靠梅州忠信建筑工程有限公司资质，承包梅州皇马水泥有限公司厂区内土建维修工程。没有取得建筑施工相关资质。未与承包单位（陈忠伟）签订专门的安全生产管理协议，没有建立健全安全生产教育培训制度，没有组织员工安全生产教育培训。作为事故发生单位，对事故的发生负有协调管理不到位的责任。建议按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号），给予相应的行政处罚。（2）作为事故发生单位，事故发生后没有按照规定上报事故，存在瞒报事故行为，对事故瞒报负直接责任。建议按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），给予相应的行政处罚。

⒎谢召雄。皇马公司安全环保部长，未认真履行《安全环保部工作职责》，安全监管不到位，对起重吊装作业的作业管理制度的执行监督检查不到位，对此次事故的发生负有监管不到位责任。建议梅州皇马水泥有限公司按公司有关管理规定对其进行处理。

⒏邓政峰。皇马公司总经理（法人代表），公司主要负责人。安全管理工作不到位，没有全面履行安全生产工作职责，对这次事故的发生负有主要领导责任。建议按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号），给予相应的行政处罚。

⒐梅州皇马水泥有限公司。梅州皇马水泥有限公司是事故发生单位之一，没有认真履行企业安全生产主体责任，对事故发生负有管理不到位责任：建议按照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第13号），给予相应的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）认真吸取教训，落实主体责任。梅州皇马水泥有限公司要吸取事故教训，落实企业主体责任：一要进一步落实全员安全生产责任制，层层落实安全生产责任；二要召开员工大会，组织开展全员安全生产学习培训，利用这次事故案例，开展警示教育，通过学习培训，提高全员安全意识，杜绝违章作业行为；三要补充完善并严格执行《公司管理制度》，结合公司实际，补充完善操作性强的安全生产管理制度，并严格执行；四要开展全面安全生产大检查，重点对动火作业、高空作业、起重吊装作业、有限空间作业管理制度的执行情况检查，对排查发现的安全隐患，落实责任人限期整改，预防和减少生产安全事故的发生；五要开展《生产安全事故报告和调查处理条例》专题学习，提高全员的法律意识，坚决杜绝瞒报事故的发生。以上整改工作由蕉岭县人民政府督促行业主管部门落实。

（二）开展建筑施工企业专项整治行动。梅州市建设行政主管部门结合全市开展的建筑施工安全生产专项治理行动，一要开展全市建筑施工企业安全培训教育检查，督促施工企业完善员工教育培训制度。落实企业安全教育培训责任，提高安全教育培训的针对性和实效性，让员工切实认识到施工现场危险源和违章操作的后果的严重性和危害性，增强一线作业人员安全意识和自我防范能力，杜绝违章作业。二要加强建筑施工企业施工资质的监督管理，依照相关法律法规处理建筑施工企业违规转让或出借（挂靠）施工资质的行为。

（三）组织开展全县安全生产大检查。蕉岭县人民政府要认真吸取事故教训，举一反三，进一步加强安全生产工作的领导，落实各级安全生产责任制，督促有关行业部门强化行业领域安全生产监管工作和专项整治，突出重点行业专项治理工作。组织开展一次全县安全生产大检查，持续推进事故隐患排查治理工作的监督检查，预防类似事故的再次发生。同时，要进一步加强安全生产宣传教育，提高全民安全生产意识，落实有奖举报制度，对瞒报、迟报和谎报事故的单位和相关责任人员要加大查处力度，健全惩戒和约束失信行为机制，依法依规对失信行为实施行政性约束和惩戒。